Diagnoza w FDM

Piotr Rybacki

Typaldos pracując na oddziale ratunkowym, zauważył, iż pacjenci, którzy zgłaszali się bezpośrednio po urazach, posługiwali się gestami cechującymi się wysokim stopniem powtarzalności np. przy opisywaniu problemów bólowych. To spostrzeżenie nakierowało go na ustalenie korelacji pomiędzy opisem werbalnym odczuwanego bólu, gestami wskazującymi na okolicę występowania dolegliwości, oraz powiązaniach mechanizmu urazu z danymi odkształceniami zachodzącymi w tkance łącznej. 

Połączenie wszystkich wyżej wymienionych składowych wpływa na diagnozę FDM. Badaniu dotykiem (palpacji) w FDM przypisuje się jedynie pomocniczą rolę.

Mowa ciała a FDM

W poszczególnych strukturach powięziowych znajdują się receptory czucia powierzchownego, głębokiego oraz nocyceptywnego. Odpowiedzialne one są za zbieranie oraz wysyłanie sygnałów dotyczących zmian zachodzących lokalnie lub globalnie w ciele. Dzięki tym receptorom ośrodkowy układ nerwowy posiada zdolność do oceny fizjologicznego stanu struktur znajdujących się w danym obszarze. W wyniku analizy zebranych informacji, jesteśmy zdolni zlokalizować, a zatem i pokazać miejsce występowania bólu. Gesty opisujące obszar bólowy, różnią się dla każdego rodzaju odkształcenia. 

Mowa ciała występuje u każdego człowieka w sposób, prawie identyczny. Nie ma wpływu na to narodowość, rasa, itp. cechy. Można nawet przypuszczać, że podświadomie sami wiemy jak dany problem naprawić, tylko brakuje nam odpowiedniej siły oraz możliwości dojścia do niektórych warstw powięzi.

Mowa ciała w Modelu Odkształcenia Powięziowego (FDM):

TB:

• Pacjent będzie wykonywać ruch omiatania palcem/palcami, wzdłuż linii występowania odkształcenia.
• Może przyłożyć palce w jednym miejscu, co będzie świadczyć o krótkim odcinku.

HTP:

• Pacjent pokazuje dokładne miejsce występowania przepukliny poprzez wciskanie kciuka, kilku palców, kłykci, pięści w okolice pozastawowe.
• HTP występują w obszarze tkanek miękkich (głównie na tułowiu, rzadziej na kończynach).

CD:

• Zaburzenie w strefie przejścia będzie przede wszystkim znajdować się w obszarze przyczepów mięśni, więzadeł, torebek stawowych do kości.
• Pacjent opuszkiem palca/palców wskaże dokładne występowanie odkształcenia typu wyciągniętego.
• Wskazanie dokładnego punktu opuszkiem kciuka, przeważnie wskazuje na występowanie odkształcenia typu wciągniętego.
• Ważnym jest zróżnicowanie podtypu odkształcenia CD poprzez informacje o mechanizmie urazu.

FD:

Przy odkształceniu typu FD: pacjent kładzie dłoń na stawie lub ponad nim albo obejmuje staw całą ręką. Przy mniejszych stawach, obejmuje dwoma palcami, przeważnie palcem wskazującym i kciukiem.

• W miejscu występowania przegród międzymięśniowych łapie całą dłonią tkanki miękkie i próbuje je odciągnąć od kości. Na przedramieniu i podudziu, w podobny sposób pacjenci ukazują problemy z błoną międzykostną, poprzez wkładanie palców pomiędzy kości i wykonanie rotacji.
• Odkształcenie typu RFD: gesty poprzez wykonywanie pocierania palcem/palcami wzdłuż szpary stawowej. Przy zablokowaniu I żebra pacjent chwyci się w okolicach kąta górnego łopatki.
• Pacjenci próbują sami uruchomić staw poprzez ruch. Szukają bólu CyD.
• Pacjent będzie masować, szczypać, ściskać, ugniatać dłoniową częścią ręki obszar występowania tkanek miękkich.
• Może pokazywać różne miejsca występowania bólu. Jest to związane z fenomenem przeskakiwania odkształcenia z jednego miejsca na drugie.
• Efekt zmiany lokalizacji bólu jest typowy tylko dla tego rodzaju odkształcenia.
• Przy tym odkształceniu ważne jest różnicowanie objawów klinicznych, ponieważ mowy ciała może zostać pomylona z odkształceniem pasma spustowego.

TF:

• Pacjent będzie próbował uruchomić usztywniony staw w zakresie ruchów możliwych do wykonania.
• Może przyłożyć dłoń na obszar stawu. Jednakże znamienne jest, iż zawsze występuje próba uruchomienia ślizgu pomiędzy strukturami.

Mechanizm urazu

Dzięki opisaniu sytuacji w jakiej doszło do powstania obrażenia i możliwości wyobrażenia tego incydentu, doświadczony terapeuta jest w stanie zorientować się do jakich odkształceń doszło lub mogło dojść. Ważnym jest zróżnicowanie czy uraz powstał w wyniku często powtarzających się czynności, czy to był incydentalny wypadek, na który pacjent w przyszłości nie będzie znowu narażony. Dzięki takiemu zróżnicowaniu terapeuta jest w stanie przewidzieć przebieg leczenia, oraz poinstruować pacjenta jaką aktywność może on wykonywać w okresie rekonwalescencji. 

Przy przeciążeniu, które jest wynikiem często nakładających się ruchów (wyzwalających siły skośne) doprowadzających do odkształcenia, i jego powiększania w wyniku ich kontynuacji, ważnym będzie zaprzestanie wykonywania tych czynności na okres rekonwalescencji. Dzięki takiemu postępowaniu, powięź będzie miała czas na przebudowę, co doprowadzi do jej wzmocnienia. 

Przy obrażeniu ostrym, które jest incydentem, pacjent niezwłocznie będzie mógł wrócić do wykonywania swoich czynności, gdyż ryzyko powstania tego samego urazu jest znikome. W takich przypadkach, przeważnie jedna intensywna terapia wystarczy na skorygowanie odkształcenia, powrotu prawidłowej siły i zakresu ruchu.

Mechanizm urazu ma kluczowe znaczenie przy różnicowaniu FD i CD. Dzięki znajomości przebiegu wydarzeń jakie miały miejsce, gestów oraz objawów podmiotowych terapeuta jest w stanie dobrać odpowiednią do diagnozy technikę leczenia.

Poniżej przedstawiono poszczególne typy odkształceń z uwzględnieniem potencjalnej przyczyny:

• TB występują najczęściej w wyniku urazów gdzie działa siła skrętna np. przy mocnym napięciu mięśniowym i nagłym ruchu skrętnym- skręcenia, zwichnięcia, podwichnięcia.
• HTP powstają w wyniku wytworzenia dużego ciśnienia w głębszych partiach organizmu np. podczas dźwignięcia dużego ciężaru przy nieodpowiedniej pozycji wyjściowej, skręcenia, zwichnięcia, podwichnięcia.
• eCD powstają przeważnie przy wszelkiego rodzaju skręceniach stawowych, złamaniach, szarpnięciach, skróceniu włókien powięzi w wyniku oddziaływującego TB. 
• iCD koreluje z upadkami, siłami kompresyjnymi i wielokierunkowymi oddziaływującymi na połączenia ścięgnowo/więzadłowo/torebkowo-kostne. 
• uFD wystąpi w urazach związanych z pociągnięciem np. potknięcie się o krawężnik, pociągnięcie za ramię, urazy typu „smagnięcia biczem”, skręcenia, zwichnięcia, podwichnięcia.
• rFD w sposób odwrotny, w wyniku upadków na kończyny, skoków na twarde podłoże, upadków na tyłek, skręcenia, zwichnięcia, podwichnięcia.
• CyD występuje w wyniku stłuczenia tkanek miękkich, może powstać w wyniku używania zaopatrzenia ortopedycznego, zbyt obcisłych ubrań lub gadżetów, problemów neurologicznych (ostry dysk, rwa barkowa, rwa kulszowa, zapalenia nerwów). Jest również wynikiem złego odżywiania, zbyt dużego napięcia mięśniowego.
• TF powstaje w wyniku unieruchomienia, braku ruchu, innych odkształceń powięziowych.

Stopniowe narastanie dolegliwości może występować w przypadku: HTP, CyD, TF.

Typaldos wspomina w swojej książce, że wpływ na odkształcenia powięzi nie tylko mają incydenty urazowe, ale również infekcje, bakterie, wirusy, problemy genetyczne, zła dieta, które decydują o zaburzeniu w transporcie płynów.

Objawy kliniczne

Każde odkształcenie charakteryzuje się specyficznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi. Należy zapytać pacjenta o pozycje wywołujące dolegliwości bólowe oraz o pozycje zmniejszające ból. Ważnym jest także określenie pory doby, kiedy ból się nasila. Jaka jest reakcja na ciepło, zimno. 

Istotne jest czy pacjent używał bandaży, gipsu, temblaka, ściągaczy, itp. Czy pacjent zażywa leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i jaka jest po nich reakcja. W początkowej formie diagnostyki czynnościowej należy zwrócić uwagę na jakość i ilość wykonywanego ruchu.

Porównać zakres ruchu, płynność i szybkość. Dowiedzieć się, w którym momencie ruchu występuje ból. Jaki to jest rodzaj bólu i gdzie ten ból jest umiejscowiony. Wykonać należy różnicowanie poprzez ruchy bierne vs czynne, kompresję, trakcję i testy napięciowe. Dzięki temu terapeuta stara się sprecyzować jakie odkształcenia występują u pacjenta. Przy testach napięciowych sprawdzamy siłę i jej wielkość jaką

jest w stanie pacjent wygenerować i gdzie występuje ból (w szczególności kiedy ruchy czynne nie wywołują objawów bólowych). Ostatnią formą diagnostyki jest palpacja, podczas której jesteśmy w stanie rozpoznać TB, HTP, CD. Przy badaniu dotykiem te odkształcenia są bolesne. Należy zwrócić uwagę czy występują obrzęki lokalne lub dystalne.

Testy funkcjonalne barku

W FDM wykorzystuje się trzy ruchy, które mają znaczenie kliniczne przy diagnozowaniu konkretnych odkształceń w obrębie barku, oraz struktur funkcjonalnie przynależnych do obręczy kończy górnej (szyja i klatka piersiowa). Jest to odwodzenie, rotacja zewnętrzna oraz rotacja wewnętrzna kończyny górnej.

Odwodzenie – ruch odbywa się w płaszczyźnie czołowej. Kończyny górne ułożone są równolegle do osi długiej ciała. Jest to pozycja wyjściowa do wykonania ruchu diagnostycznego. Dłonie zwrócone są do bocznej powierzchni uda. Podczas ruchu łokcie muszą pozostać wyprostowane. Kończyny górne mogą podczas ruchu się rotować tak, że w końcowym zakresie dłonie będą stykać się ze sobą nad głową.

Prawidłowe wykonanie ruchu odbywa się w płaszczyźnie czołowej. Cechuje się płynnością oraz szybkością. Głowa oraz tułów pozostają w osi długiej.

Rotacja zewnętrzna – w pozycji wyjściowej kończyny górne ustawione są w płaszczyźnie strzałkowej, zgięte w stawach ramiennych oraz stawach łokciowych, dłonie są splecione za głową. Ruch odbywa się w płaszczyźnie poprzecznej, tak że w końcowym zakresie ruchu, kończyny górne ustawione są w płaszczyźnie czołowej w rotacji zewnętrznej. Należy zwrócić uwagę w jaki sposób osoba badana wykonuje ruch dążący do ustawienia kończyn w pozycji wyjściowej, czy nie występują ruchy kompensacyjne, zamachowe. Prawidłowe wykonanie odbywa się płynnie i szybko. Głowa pozostaje w osi długiej ciała.

Rotacja wewnętrzna – pozycja wyjściowa kończyny górnej jest w osi długiej ciała. Ruch jest sprzężeniem wyprostu i rotacji wewnętrznej kończyny górnej, tak że ręka stroną grzbietową powinna dotknąć powierzchni grzbietu. W związku z tym, iż rotacja wewnętrzna jest najbardziej czułym wskaźnikiem diagnostycznym ze wszystkich ruchów, to należy zwrócić uwagę na: płynność i szybkość wykonanego ruchu, całkowitą wysokość jaką dłoń może uzyskać powyżej linii talii, kierunek ustawienia palców, który powinien być w kierunku sufitu, nie powinno być prześwitu pomiędzy tułowiem a kończyną górną, osoba badana powinna być w stanie ustawić dłoń w rotacji, tak że powierzchnia dłoniowa będzie stykać się z grzbietem.

Główne cechy charakterystyczne odkształceń

TB:

• Pacjenci opisują: Palący, ciągnący ból, wrażenie jak by cos pękło/strzeliło, ostry ból nasilający się podczas skurczu mięśniowego oraz biernego rozciągania.
• Występująca poranna sztywność, ból w nocy.
• Utrata: ruchomości w kilku płaszczyznach, koordynacji i siły, wraz z występującym bólem.
• Palpacja jest możliwa i bolesna- występuje pasmo.
• Zapalenie: występuje.
• Obrzęk: możliwy miejscowy lub dystalny.
• Leki steroidowe mogą wpływać korzystnie.
• Umiejscowienie odkształcenia: wszędzie gdzie pasma powięzi.
• Rokowanie:
  -szybkie leczenie (prawie natychmiastowe) przy użyciu techniki TB
  – powolne, samoistne gojenie (wiązania poprzeczne łączą pasma w prawidłowej konfiguracji)
  – brak gojenia (pozostaje w stanie ostrym w wyniku powtarzających się obciążeń fizycznych np. trening, praca fizyczna)
  – przewlekłe (wiązania poprzeczne łączą się w nieodpowiedni sposób)

HTP:

• Pacjenci opisują: Tępy, rozpierający, miejscowy ból, uczucie sztywności, wrażenie ciasnoty, szczypanie.
• Nie ma pory w ciągu doby wpływającej na nasilenie się bólu (stan ostry przepukliny).
• Utrata ruchomości w przylegających stawach, wraz z występującym bólem.
• Palpacja jest możliwa i bolesna, z promieniującym bólem- HTP ma wielkość migdała.
• Zapalenie: nie występuje.
• Obrzęk: tylko w miejscu występowania przepukliny.
• Umiejscowienie odkształcenia: wszędzie tam gdzie występuje powięź gładka w warstwach, głównie na tułowiu, rzadko na kończynach, w miejscach osłabionej odporności.
• Rokowanie:
  – dolegliwości mogą być permanentne o różnej/zmiennej intensywności.

CD:

• Pacjenci opisują: Punktowy, kłujący ból (dźganie szpilką),ostry nagły paraliżujący ból.
• Nie ma pory w ciągu doby wpływającej na nasilenie się bólu.
• Utrata ruchomości w jednym wyraźnym kierunku, siły i koordynacji.
• Możliwy miejscowy obrzęk.
• Palpacja jest możliwa i bolesna- punkt: „ziarno soczewicy”, wystający kolec, wgłębienie..
• Zapalenie: występuje..
• Leki steroidowe mogą wpływać korzystnie.
• Występowanie odkształcenia: z reguły na kościach w miejscu przejścia ścięgna/więzadła w okostną, mogą na pograniczu tkanek o różnej gęstości (np. kostniejące zapalenie mięśni).
• Rokowanie:
  – dobre (dolegliwości mogą samoistnie ustąpić, raczej nie występują w stanie permanentnym).

FD:

• Pacjenci opisują: ból głęboko w stawie, uczucie niestabilności, ból nasilający się przy zmianie pogody.
• Ból podczas trakcji w czasie badania lub występujący przeważnie w pozycji leżącej w nocy oraz nad ranem, przy typie odkształcenia rFD.
• Ból podczas kompresji w czasie badania lub występujący podczas siedzenia, stania, chodu (nasilający się z upływem dnia), przy typie odkształcenia uFD.
• Utrata: siły.
• Brak utraty ruchomości lub nieznaczne jego ograniczenie, podczas ruchu występuje ból w końcowym jego zakresie.
• Palpacja: niemożliwa/bezbolesna.
• Zapalenie: występuje.
• Obrzęk: występuje duży w obszarze stawów.
• Występowanie odkształcenia: głównie stawy, przegrody międzymięśniowe, błony między kostne.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wpływać korzystnie.
• Rokowanie:
  -dolegliwości mogą być permanentne o różnej intensywności.
  -istnieje możliwość poprawy przy RFD w wyniku kompresji stawów, występującej w ciągu dnia.

CyD:

• Pacjenci opisują przedziwne symptomy: ekstremalny ból, piekący, skaczący, niedający się wytłumaczyć, często opisywany jako głęboko w tkance uczucie: obrzęku, opaski uciskowej, parzenia, chłodu, zimnych dłoni/ stóp, nieswoich części ciała, „nogi jak z waty”.
• Występowanie parestezji, hiperestezji, swędzenie, drapanie, osłabienia, skurczy mięśni..
• W ciągu dnia ból może występować (bez reguły co do pory), zaostrzenie objawów występuje w nocy.
• Możliwa globalna utrata ruchomości wraz z bólem, którą ciężko jest powtórzyć, utrata siły.
• Palpacja nie wyczuwalna i bezbolesna.
• Zapalenie: może występować powiązanie.
• Obrzęk: nie występuje.
• Miejsce występowania odkształcenia: poza stawami, tkanki miękkie.
• Leki nie pomagają.
• Rokowanie:
  – utrudnione (objawy mogą samoistnie powstać oraz ustąpić)

TF:

• Pacjenci opisują: uczucie sztywności, sklejenia, „suchości”, braku „oleju”, „smaru”, napięcia w stawie, potrzeby zmanipulowania.
• Brak bólu, występowanie bólu jest powiązane z innym rodzajem odkształcenia.
• Widoczna globalna utrata ruchomości, występuje typowy wzorzec torebkowy.
• Stawu nie da się poruszać biernie.
• Palpacja bezbolesna.
• Zapalenie: nie.
• Występowanie odkształcenia: stawy, warstwy powięzi gładkiej.
• Dobrze reaguje na ciepło.
• Rokowanie:
  – dolegliwości permanentne o różnej intensywności, z tendencją do pogarszania się.

„Ból przeniesiony”- w dolegliwościach i zaburzeniach funkcjonalnych barku w FDM

W modelu odkształcenia powięzi (FDM) objawy, które określa się jako ból przeniesiony, Typaldos dzieli na dwie grupy, zależnie od anatomicznej przyczyny dolegliwości:

• Ból neurologiczny – dyskomfort odpowiada wzorcom unerwienia tak jak w przypadku rwy barkowej i zespołu cieśni nadgarstka.
• Ból powięziowy – dyskomfort przebiega zgodnie z wzorcami bólu powięziowego tak, jak w przypadku rzekomego zespołu cieśni nadgarstka i tak zwanego zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, wtórnie do przedniego pasma TB barku.

Należy mieć na uwadze, że:

– bóle po stronie lewego barku i ramienia mogą pochodzić od serca;
– bóle po stronie prawego barku mogą wynikać z problemów związanych z woreczkiem żółciowym, wątrobą, oskrzelem;
– bóle pod kątem dolnym prawej łopatki mogą wynikać z problemów związanych z wątrobą.

Autor: Piotr Rybacki