Odkształcenia powięzi

Piotr Rybacki

„Koncepcja FDM (model odkształcenia powięzi)jest podejściem anatomicznym, w którym uznaje się, że etiologia niemal każdego urazu mięśniowo-szkieletowego (a także wielu problemów neurologicznych i ogólnozdrowotnych) leży co najmniej w jednej z sześciu konkretnych zmian patologicznych w tkance łącznej organizmu” (Typaldos, 2002).

Czym są odkształcenia powięziowe?

W Modelu Odkształceń Powięziowych zakłada się, że w wyniku urazu dochodzi do zmiany kształtu powięzi, co prowadzi do jej deformacji. Zmiana formy tkanki łącznej jest pierwotną przyczyną bólu i utraty funkcji. Typaldos poprzez swoje badania i doświadczenie kliniczne w pracy z pacjentem, wyróżnił cztery rodzaje struktur powięzi, oraz sześć odkształceń związanych z nimi.

• Struktura pasmowa – Pasmo Spustowe, Odkształcenie Ciągłości
• Struktura pofałdowana – Odkształcenie Złożeniowe
• Struktura gładka – Przepuklinowy Punkt Spustowy, Fiksacja Tektoniczna
• Struktura cylindryczna – Odkształcenie Cylindryczne

Pasmo Spustowe (Triggerband- TB)

Tkanka powięziowa zbudowana z równolegle ułożonych włókien kolagenowych jest strukturą pasmową powięzi. W wyniku urazu ulega rozwarstwieniu, skręceniu, pomarszczeniu lub zerwaniu włókienek. W wyniku wykonywania funkcji w życiu codziennym, przy których pasma tkanki łącznej ulegają rozciąganiu i kurczeniu, rozwarstwienie ulega powiększeniu.

Typaldos przyrównuje pasmo spustowe do torebki z zamkiem błyskawicznym typu Ziploc®. Otwarta torebka, w momencie pociągnięcia za dwa końce, poszerzy swoje otwarcie, aż do końca torebki. Na końcu i początku torebki znajdują się poprzeczne sklejenia, które zablokują dalsze otwieranie materiału.

W organizmie ludzkim odpowiednikami poprzecznych sklejeń są struktury, takie jak: więzadła, kości, troczki, ścięgna i inne warstwy powięzi.

Struktura przestrzenna prawidłowo ukształtowanych pasm powięzi jest podłużna. Włókna przylegają do siebie równolegle, wzmocnione są mostkami poprzecznymi, utrzymującymi pęczki w zbitym i elastycznym szyku. Pasma powięziowe mają za zadanie ochraniać, przed siłami rozciągającymi i działającymi prostopadle, na różne okolice ciała. 

Wytrzymałość pasm powięziowych jest bardzo duża w tych kierunkach. Do uszkodzeń dochodzi w wyniku zadziałania siły ścinającej często z komponentą skrętną. W stanie ostrym dochodzi do rozwarstwienia, skręceń włókien i ich pomarszczenia, co doprowadza do skrócenia pasma. W stanach przewlekłych dołączają się dodatkowo zrosty (inaczej zwane adhezjami), pomiędzy nieprawidłowo ułożonymi pęczkami.

Organizm rozpoznaje odkształcenie TB jako ranę. Jest w stanie wyleczyć się sam, jednakże efekt końcowy leczenia odbiegać może od formy pierwotnej. Do celów naprawczych wykorzystuje fibroblasty, które wytwarzają nowe włókna kolagenowe.

Jednakże fibroblasty wytwarzają włókna w zbyt szybkim tempie, co skutkuje mniejszą dokładnością i w większości przypadków, doprowadza do przyłączenie mostków poprzecznych z inną strukturą powięzi. W wyniku takiego połączenia dochodzi do zrostów, które spowodują zmniejszenie elastyczności powięzi, stworzą jakby opaskęzaciskową i zaburzą przepływ płynów. 

W organizmie ludzkim połączone ze sobą powinny być, tylko te struktury, które ruszają się ze sobą jako jedna funkcjonalna całość. Typaldos wyróżnia sześć różnych form TB: skręcenie, zgniot, węzeł, groszek, ziarno soli, fale.

Przepuklinowy Punkt Spustowy (HTP: Herniated Triggerpoint)

Rolą powięzi w organizmie są między innymi: oddzielanie, otaczanie i wypełnianie pustych przestrzeni. W głębi ciała występuje duże ciśnienie, które wypiera tkanki. W warunkach fizjologicznych, jeżeli dojdzie do rozdzielenia się tkanek, (które nie są ze sobą funkcjonalnie połączone– np. różne struktury powięzi) napór ciśnienia z wewnątrz, wybrzuszy warstwę tkanki znajdującą się poniżej. W momencie powrotu tkanek może dojść do uwięźnięcia przepukliny.

Przyczyną powstania tego rodzaju HTP jest odkształcenie płaszczyzny powięzi przez TB (Typaldos, 1994). Powstałe rozejście włókien wraz z akompaniamentem napierającego ciśnienia, doprowadzi do wypuklenia się warstwy powięzi, znajdującej się poniżej rozwarstwienia.

Występuje wybrzuszenie powięzi gładkiej. Ten rodzaj tkanki łącznej, odpowiada za nawilżenie tkanek i stawów tak, by poszczególne warstwy mogły ślizgać się między sobą. Powięź gładka występuje w stawach, otacza również trzewia- otrzewna, opłucna, osierdzie.

Ta forma odkształcenia powięzi powstaje, w momencie wytworzenia dużego ciśnienia w głębszych rejonach ciała np.: podczas kaszlu, kichnięcia, dźwignięcia dużego ciężaru lub złej postawy ciała (wpływa na dysbalans napięciowy pomiędzy mięśniami). HTP pozostaje w stanie permanentnym do momentu usunięcia. To oznacza, że organizm nie jest w stanie sam poradzić sobie z problemem. 

Typaldos wyróżnił w książce trzy najczęściej spotykane HTP: Nadobojczykową (SCHTP: Schoulder Herniated Triggerpoint), tzw. Dziesiątkę („Bull’s eye”), oraz Brzuszną SCHTP znajduje się pomiędzy obojczykiem a brzegiem górnym łopatki, oraz pomiędzy kręgosłupem (blisko C7 lub TH1) a obojczykiem i wyrostkiem barkowym. Typaldos opisuje, że miejsce jej występowania, może być wszędzie w tym rejonie.

HTP występujące na pośladku, zwana jest „dziesiątką” i może być umiejscowiona, w kilku miejscach otaczających mięsień gruszkowaty. Przepukliny mogą występować nad i pod mięśniem, od brzegu kości krzyżowej do okolicy krętarza większego kości udowej. Typaldos zwraca również uwagę, że to odkształcenie jest przyczyną bólów występujących w dolnym odcinku kręgosłupa.

Przepukliny brzuszne występują w okolicach:

• Górny prawy kwadrant w okolicy pęcherzyka żółciowego (powiązana z dolegliwością
• kolki żółciowej);
• Lewy górny kwadrant w okolicy nadbrzusznej (powiązane z zapaleniem trzustki);
• Punkt Mc’Burney-a (powiązana z zapaleniem wyrostka robaczkowego);
• Obszar miednicy (powiązany z bólami miednicy).

Przepuklina Grynfeltt-Lesshaft występująca w odcinku lędźwiowym. Powstaje pod dwunastym żebrem, pomiędzy mięśniami czworobocznym lędźwi i skośnym wewnętrznym brzucha. Jej objawy często są mylone z kolkami nerkowymi.

Przepuklina mała (Petit) występująca w trójkącie lędźwiowym dolnym. Umiejscowiona jest od dołu przy grzebieniu biodrowym, bocznie przy mięśniu skośnym zewnętrznym a przyśrodkowo koło mięśnia najszerszego grzbietu. Przepukliny również mogą występować w miejscach wyjść nerwów czaszkowych. Znaną przepukliną jest występująca przy wyjściu nerwu podbloczkowego, w przyśrodkowo górnym kwadrancie oczodołu.

Odkształcenie Ciągłości (CD: Continuum Distortion)

W założeniach FDM więzadło, ścięgno i kość są tą samą formą powięzi pochodzącą ze struktury pasmowej. Więzadła, ścięgna, kości wywodzą się z jednego listka zarodkowego – mezodermy. Wszystkie te struktury, różnią się tylko i wyłącznie stężeniem makro i mikroelementów w swojej budowie. 

Typaldos opisuje pasma powięziowe jako ciągłość przechodząca z jednej formy w drugą. Dla zobrazowania teorii posłużę się przykładem. Przyczep początkowy mięśnia, czyli ścięgno początkowe, przechodzi w śródmięsną, omięsną i namięsną. Każda z tych form powięzi otacza poszczególne składowe mięśnia, począwszy od pojedynczych włókien, poprzez całe pęczki, a skończywszy na fragmencie otaczającym cały mięsień.

Śródmięsna, omięsna i namięsna, w taki sam sposób przechodząc i łącząc się, tworzą ścięgno końcowe. Ścięgno przechodzi w okostną, a okostna wnika w kość stając się jej częścią. W rejonie stawów okostna przechodzi w więzadło, które ochrania staw. Forma strukturalna więzadła jest tak skonfigurowana, że jest ona tworem elastycznym, a zarazem wytrzymałym, umożliwiającym ochronę stawów. Więzadła dzięki swej elastyczności pozwalają (wraz ze stawami) na zmiany położenia, dalszej części strukturalnej ciągłości-kości. Kość różni się od budowy więzadła i ścięgna większą ilością wapnia i fosforu, oraz innymi formami kolagenu. Te makroelementy decydują o zmianie formy z elastycznej w bardziej stałą. Identyczna sytuacja tyczy się ścięgna. „… więzadło traktuje się jako zdemineralizowaną kość, a kość jako skalcyfikowane więzadło”. (Harrer, 2010)

W CD miejscem w którym, dochodzi do zaburzenia funkcji, jest strefa przejściowa więzadła/ścięgna w okostną. To miejsce nazywa się strefą przejściową. Strefa przejściowa jest bardzo wytrzymała. Dzięki zdolności do zmiany swojej konfiguracji, do typu więzadłowego lub kostnego, nie pozwala na rozerwanie strukturalne danego miejsca. 

Różnica pomiędzy dwoma konfiguracjami wynika, ze zmiany stężenia jonów wapnia. W więzadłowej konfiguracji jony wapnia są przesunięte w okostną. W kostnej konfiguracji jony wapnia przesuwają się w strefę przejściową. W ciągu doby, dochodzi do zmian w strefie przejściowej w konfiguracje więzadłową, lub kostną bardzo często. Jest to związane z aktywnością fizyczną lub jej brakiem. W wyniku aktywności strefa przejściowa przybiera konfigurację bardziej więzadłową, ponieważ występują siły oddziałujące w przeróżnych kierunkach. 

Więzadła/ ścięgna muszą zachować swoją elastyczność, tak aby móc stabilizować bardziej trwałe elementy kostne. W momencie braku ruchu, albo ruchu tylko i wyłącznie pod postacią zadziałania siły jednokierunkowej, dochodzi do przesunięcia jonów wapnia w strefę przejściową. Obydwa warianty są fizjologiczne i jak najbardziej prawidłowe. 

Problem rozpoczyna się w momencie, kiedy w strefie przejściowej, jedna część więzadła/ścięgna pozostanie w konfiguracji więzadłowej, a druga przesunie się w konfiguracje kostną, lub na odwrót. Jest to wynik, zadziałania dwóch różnych sił na więzadło/ścięgno, gdzie na jedną część więzadła zadziałała siła jednokierunkowa, a na drugą wielokierunkowa. Wtedy pojawia się ból, wraz z ograniczeniem ruchomości. CD, może przybrać dwa rodzaje. 

Przy pierwszym i zdecydowanie częstszym wariancie, dochodzi do zablokowania konfiguracji kostnej, co nazywa się odkształceniem ciągłości – wyciągniętym (eCD: everted Continuum Distortion). Przy drugim, dochodzi do zablokowania konfiguracji więzadłowej, w wyniku czego powstaje odkształcenie ciągłości– wciągniętym (iCD: inverted Continuum Distortion).

Odkształcenie Złożeniowe (FD: Folding Distortion)

Problemy w obrębie stawów, przegród międzymięśniowych oraz błon międzykostnych, wynikają z utraty możliwości prawidłowej ruchomości powięzi o strukturze pofałdowanej. Powięź ta odpowiada za ochronę głownie okolic stawów, przed nadmiernymi siłami trakcji i kompresji. 

Model odkształcenia powięzi zakłada, iż powięź pofałdowana ma budowę podobną do jednej z części akordeonu– miecha. W warunkach prawidłowych podczas pracy stawu, powięź pofałdowana jak miech zostaje rozwijana i zwija się z powrotem. Taka praca stabilizuje staw i odciąża torebkę stawową. Dzięki takiemu mechanizmowi, dochodzi do prawidłowego wytwarzania mazi stawowej, oraz rozprowadzania płynów umożliwiających ślizganie struktur powięzi głębokiej między sobą. Odkształcenie pojawia się w momencie, kiedy dojdzie do nadmiernego rozciągnięcia lub kompresji, z jednoczesnym mechanizmem rotacyjnym. W wyniku czego, poskręcane fałdy powięziowe nie ułożą się w prawidłowej konfiguracji podczas zwijania lub rozwijania.

W modelu występują dwa podtypy dla FD:

• Odkształcenie rozłożenia (uFD: Unfolding) – jest związane z mechanizmem rozciągającym. Występuje w momencie nadmiernego rozciągnięcia powięzi otaczającej powierzchnie stawowe, wraz z rotacją. Typaldos opisuje mechanizm urazu na przykładzie incydentu, który występuje podczas spaceru z psem. Zwierzę gwałtownie pociąga za smycz i doprowadza do uszkodzenia w obrębie stawu.

• Odkształcenie złożenia (rFD: Refolding) – jest związane z mechanizmem zgniatającym.
  W wyniku zbyt dużej kompresji wraz z rotacją, dochodzi do zakleszczenia powięzi i utraty zdolności do prawidłowego rozwinięcia. Twórca FDM opisuje przebieg urazu na przykładzie upadku na wyprostowaną rękę. Podczas tego incydentu następuje przeniesienie siły w głąb powierzchni stawowych i nadmierną kompresję, która doprowadza do odkształcenia powięzi.

Odkształcenia powięzi a Odkształcenie Cylindryczne (CyD: Cylinder Distortion)

Powięź powierzchowna, strukturalnie zbudowana jest z włókien układających się w formie zwojów ułożonych spiralnie. Jest to najbardziej zewnętrznie leżąca warstwa powięziowa, tworząca powłokę wspólną. Jej funkcją jest ochrona tkanek miękkich, pęczków naczyniowo-nerwowych, oraz narządów wewnętrznych przed działaniem sił trakcyjnych i kompresyjnych. W tej warstwie powięzi przebiegają naczynia krwionośne, limfatyczne i nerwowe. 

Zwoje w warunkach prawidłowych układają się w spirale i mają możliwość poruszania się między sobą w sposób niezależny, dzięki czemu zachowują swoją elastyczność, oraz są bardzo wytrzymałe.

Jednym z mechanizmów wywołujących odkształcenie jest oddziaływanie siły trakcyjnej lub kompresyjnej, z równoczesnym zadziałaniem siły rotacyjnej. Takie połączenie sił, doprowadzi do patologicznego ułożenia włókien kolagenowych względem siebie. Przy sile trakcyjnej z komponentą skrętną, dochodzi do rozejścia się zwojów, a splątanie następuj w momencie powrotu struktury do pozycji wyjściowej. Przy sile kompresyjnej i skręcie, zwoje nałożą się na siebie, co doprowadzi do ich sklejenia i splątania.

Taki mechanizm bardzo często występuje przy noszeniu obcisłych rzeczy, bandaży, zegarków, temblaków, gipsu, ortez. Wywołanie kompresji na tkanki przez wyżej wymienione zaopatrzenie, wraz z nieodpowiednim ruchem lub sumą ruchów powtarzających się, może doprowadzić do odkształcenia powięzi. Inną możliwością powstania odkształcenia powięzi, są źle lub zbyt długo wykonywane masaże. 

CyD, może powstać wtórnie do TB. Wówczas dochodzi do adhezji struktury pasmowej z powięzią leżącą powyżej o strukturze zwojów. Wykonywanie ruchów doprowadzi do splątania zwojów w warstwie powierzchownej. W związku z tym, iż w tej warstwie powięzi przebiegają pęczki naczyniowo-nerwowe objawami patologicznymi będą problemy typu neurologicznego, termoregulacyjnego oraz metabolicznego.

Fiksacja Tektoniczna (TF: Tectonic Fixation)

Powięź gładka wyścielająca stawy i jamy ciała, traci zdolność do ślizgu, w wyniku zgęstnienia i braku świeżej mazi. Jest to problem związany z brakiem ruchomości w połączeniach stawowych, tkankowych oraz wisceralnych. Bez ruchu nie ma wytwarzania mazi. Bez mazi nie ma ślizgu. Bez ślizgu następuje tarcie i sklejenie, w efekcie czego dochodzi do braku ruchu. 

TF może powstać i często powstaje jako konsekwencja innych odkształceń powięziowych. W takim przypadku mamy problem błędnego koła, którego głównym winowajcą w początkowym okresie jest ból. Osoba nie wykonuje czynności ruchowych, ponieważ występuje u niej dyskomfort, co przekłada się na ograniczenie wytwarzania mazi i zgęstnieniu jej pozostałości.

Typaldos opisuje zjawisko powstawania tego zniekształcenia na podstawie dwóch magnesów. Powięzi zachowują się jak magnesy, które wzajemnie się przyciągają. Maź znajdująca się pomiędzy nimi, zaburza zdolności sił wytwarzanych przez tkanki łączne. Doprowadza do odwrotnej reakcji, dzięki czemu wektory tych sił stają się przeciwne co do kierunku. W wyniku tej reakcji powierzchnie mogą poruszać (ślizgać) się między sobą.

W momencie utraty mazi, powięzi (kość z torebką stawową, części torebki stawowej) zlepiają się i zanika zdolność ślizgowa. Dochodzi do utraty ruchomości, czego następstwem w obrębie stawów jest obkurczenia się torebki stawowej.

Typowe dla tego odkształcenia powięzi jest występowanie powszechnego wzorca torebkowego, pojęcia znanego z typowej ortopedycznej terapii manualnej. W obszarze wisceralnym, zlepienie powięzi doprowadzi do zaburzenia ruchomości między narządami wewnętrznymi. TF jest bezbolesnym odkształceniem wtórnym. 

Ważnym jest zaznaczenie, że do powstania tego odkształcenia powięzi doprowadzają stany unieruchomienia po zabiegach oraz wykorzystywanie zaopatrzenia ortopedycznegotypu: gips, szyna, temblak itp.

Autor: Piotr Rybacki